Advogo que o SUS ainda necessita de uma ampla reforma administrativa e organizacional, e que, portanto, as inovações contidas na Lei Orgânica da Saúde e em leis e decretos posteriores não foram suficientes para proteger o SUS do caráter clientelista, privatista e ineficiente do Estado brasileiro.

Uma diferença radical na organização do SUS em relação aos sistemas públicos foi o grau de descentralização adotado no país. Aqui optamos por considerar o município como núcleo básico organizacional do sistema. O funcionamento sistêmico seria garantido pela atuação integradora das secretarias de estado e pelo ministério da Saúde. O resultado desta opção gerou efeitos paradoxais: tanto propiciando a existência de experiências exitosas em municípios com contexto favorável, o que serviu como efeito demonstração de que o modelo SUS era possível e efetivo, quanto também instalando uma fragmentação do sistema já que cada município tem autonomia para definir sua própria política de gestão e de atenção à saúde. Essa construção municipal do SUS tem gerado iniquidade, desigualdade e comprometido a sustentabilidade do SUS como um todo e mesmo das redes locais (Mendes, 2013).

A essa forma de fragmentação decorrente da dificuldade de integração em rede das políticas, programas e serviços federal, estaduais e municipais, somou-se ainda uma antiga fragmentação típica da tradicional saúde pública brasileira, que atuava com programas focais, voltados cada um para um tipo de risco ou de enfermidade e que foi ampliada ao longo da existência do SUS.

Ao SUS restou o desafio de compor um sistema com milhares de modos de governar em cada local e estado e ainda tentar compor isso com duas centenas de programas sanitários que funcionam com regras e padrões de financiamento e de prestação de contas diferentes. Formava-se uma nova Torre de Babel. Quem, que organismo, que gestor, que conselho teria governabilidade para unificar esses pedaços do Estado com grande grau de autonomia de planejamento, de tomada de decisão e de gestão tão ampliado?

Funcionamento sistêmico depende de coordenação e de forte interligação entre os pontos da rede. No caso, integração entre os vários sistemas municipais de saúde, programas e redes de atenção diferentes e desconectadas e inventadas por cada novo governante em exercício. Isto sem contar a tradição brasileira, típica dos países em que a atenção à saúde é regulada pelo mercado, de funcionamento isolado entre os milhares de serviços e equipes de saúde. O papel de coordenação e de unificação desse mosaico caberia ao Ministério da Saúde e às Secretarias de Saúde.

Essa doutrina, na prática, não vem produzindo efeitos suficientes para uma adequada governança do SUS. Isto apesar do SUS, para integrar entes federados autônomos — União, estados e cidades — em um sistema único, tenha criado arranjos organizacionais inovadores para a secular tradição dos serviços públicos brasileiros.

Ressalta-se a invenção de novos mecanismos de cogestão entre estes entes federados: a gestão colegiada, que deu origem a Comissão Tripartite de âmbito nacional, as Comissões Bipartites com governabilidade sobre projetos em cada estado e, mais recentemente, as Comissões Regionais de Saúde, que reúnem todos os dirigentes municipais de uma macrorregião com delegados do governo estadual. Apesar da criação desses espaços de deliberação participativa, observou-se uma tendência do Ministério da Saúde e secretarias de estado em utilizar mecanismos de repasse financeiro para induzir a adesão dos municípios a determinados programas e prioridades. É ainda muito recente a tentativa de introduzir-se a metodologia dos contratos ou de pactos de gestão entre os entes federados. Apesar destes esforços, contudo, a integração sistêmica ainda é baixa no Brasil.

Agravou ainda mais a fragmentação do SUS e, portanto, a baixa governança, a privatização direta ou indireta da gestão de serviços e de redes municipais, apresentada como solução conservadora e liberal, supostamente potente para resolver os impasses da administração pública. Com isto, criaram-se dentro de um mesmo território municipal agentes gestores com importante grau de poder e autonomia para definir estratégias de cuidado, política de pessoal, entre outros aspectos. Vale ressaltar que desde a constituição do SUS, ao contrário do que ocorreu na implementação de outros sistemas nacionais de saúde, optou-se como compra de serviços a hospitais e ambulatórios privados e filantrópicos, sob os quais os gestores têm baixa capacidade de controle e quase nenhuma governabilidade. Em decorrência, ao longo de toda a história do SUS não se conseguiu integrar estes serviços conveniados e contratados à rede de saúde e tampouco foi possível que adotassem normas e práticas recomendadas pelo sistema.

Bem, com todo esse processo de fragmentação, de privatização e de descentralização comprometeu-se o funcionamento sistêmico e integrado da política de saúde.

O processo de municipalização na saúde foi competitivo e não solidário (Mendes, 2013). O SUS, hoje, é um mercado imperfeito, um mosaico ingovernável em que mais de oito mil agentes de produção em saúde, com diferentes modalidades organizacionais —secretarias municipais, estaduais, redes e programas do MS, milhares de organizações sociais, hospitais universitários, privados e filantrópicos –, com autonomia relativa para definir suas prioridades, modelos de atenção e de gestão, política de pessoal –, operam com baixo grau de planejamento, com subfinanciamento, sobreposição de papéis e de responsabilidade, compondo um caos de governança impossível.

Duas das consequências nefastas desse processo de fragmentação foram a precariedade das políticas de pessoal e a inadequação das estratégias de gestão no SUS.

A fragmentação não é a única causa para a péssima gestão, nem para a péssima política de pessoal do SUS, entretanto, neste caos, diluiu-se a responsabilidade de estados e da União, delegando-se aos municípios tarefas impossíveis de serem levadas a cabo ao nível local e de maneira isolada. Produziu-se com isto uma cultura da improvisação, de precariedade e de maltrato em relação aos profissionais de saúde e ao cuidado dos usuários. Infelizmente, esse padrão de simplificação, de estratégia da precariedade, estendeu-se também para infraestrutura, equipamentos e modelo de atenção e de cuidado. Gostaria de indicar algumas estratégias para o SUS Brasil para concretizar esse debate em caminhos concretos: uma utopia possível?

O SUS Brasil deveria superar a fragmentação, a privatização, a inadequação da política de pessoal tendo como núcleo organizacional as Regiões de Saúde.

1- Criar a autarquia Constituir o SUS Brasil: uma autarquia especial integrada pelo Ministério da Saúde, Secretarias de Estado da Saúde e Secretarias Municipais de Saúde. Todos os serviços de saúde de caráter público, bem como contratos e convênios de todos os entes federados passariam a esta autarquia especial. Constituir a autarquia com modelo organizacional e de gestão próprio e específico conforme as singularidades e características da área da saúde.

2 - Organizar a autarquia por regiões de saúde O SUS Brasil seria organizado por Regiões de Saúde. As regiões de Saúde fariam a gestão de uma rede de atenção integral à saúde. Todos os serviços públicos teriam um modelo organizacional autárquico, que valeria para atenção básica, redes de atenção, organizações sociais, fundações privadas, etc. O fim da privatização e a invenção de um novo modelo público de organização e de gestão!

3 - Gestão de pessoas na autarquia Todos os profissionais de saúde que trabalharem no SUS passariam à gestão da autarquia especial por dois caminhos: optariam livremente por integrar as novas carreiras do SUS Brasil ou seriam cedidos por municípios, estados, universidades para o efetivo exercício no SUS Brasil. Seriam criadas carreiras profissionais para o SUS Brasil. Carreiras multiprofissionais organizadas pelas grandes áreas de cuidado do SUS: atenção básica, vigilância à saúde, urgência e emergência, atenção hospitalar e especializada e outros agregados a serem definidos. O ingresso seria por concurso por estado da federação (ou talvez por Região de Saúde?), havendo possibilidade de progresso por mérito e mobilidade antes de novos concursos. Os servidores já concursados por entes públicos poderiam optar para ingressar na nova carreira como quadro em extinção.

4 - Cogestão e gestão participativa na autarquia Para evitar a burocratização e limitar o predomínio de interesses privados no SUS Brasil seria ampliado e valorizado o sistema de cogestão e de gestão participativa. O Conselho Nacional de Saúde e Comissão Tripartite fariam o planejamento e gestão do SUS Brasil, valendo se de gestores do MS, SES [secretarias de estado de Saúde] e SMS [secretarias municipais de Saúde]. O mesmo modelo seria adotado nos estados e nas regiões de saúde.

5 - Cargos na autarquia Ainda para diminuir a interferência política partidária no SUS Brasil, todos os cargos de gestão de serviços e de programas deixariam de ser de livre provimento pelo Poder Executivo e passariam a depender de seleção interna oferecida aos profissionais do SUS Brasil, mediante processo de seleção pública.

6 - Escolha do secretário regional da saúde da autarquia Seria criada a autoridade sanitária e corpo técnico para as Regiões de Saúde. O Secretário Regional de Saúde seria indicado pelo Conselho Regional de Saúde, obedecidos a pré-requisitos técnicos, sanitário e a capacidade de gestão dos candidatos.

7 - Financiamento da autarquia Tudo isto para garantir devida atenção em saúde aos brasileiros, ampliando o financiamento para 8% do PIB, a ser gasto em investimento prioritário para a expansão da Atenção Básica para 80 a 90% dos brasileiros.

8 - Equipe básica na autarquia Garantir equipe básica de qualidade com médico, enfermeiro e apoio matricial multiprofissional para o conjunto dos brasileiros.

9 - Qualidade e integração básica com a rede hospitalar na autarquia A atenção básica não se destina somente a populações pobres, trata-se de uma estratégia para resolver 80% dos problemas de saúde mediante cuidado personalizado e que implique abordagem clínica e preventiva. Para isso será necessário melhorar a qualidade da atenção básica: melhor infraestrutura e integração com hospitais e serviços especializados. Ampliar a liberdade das famílias, garantindo-lhes a possibilidade de escolher a qual equipe se vincular em uma dada região.

10 - Custos e infraestrutura da autarquia Estima-se a necessidade de 200 novos hospitais gerais em regiões carentes. Para construí-los e equipá-los serão necessários R$ 10 bilhões, o custeio anual exigirá orçamento semelhante. A recuperação e reorganização da precária da rede já existente custarão outros R$ 20 bilhões anuais. Haveria ainda que se ampliar o gasto com a vigilância em saúde, controlar epidemias, drogas, violência. Para isso, outros R$ 5 bilhões/ano. Enfim, vamos tornar possível a utopia do SUS Brasil!

* Professor titular de Saúde Coletiva da FCM/Unicamp. Texto adaptado pela Radis do documento Algumas hipóteses desesperadas e uma utopia possível: o SUS Brasil