Atenção à Saúde da Pessoa Idosa/SMS: UBS Integral / PERGUNTAS DESAFIADORAS

[Linhas de Cuidado - SUS]

Pessoa idosa (60 anos ou mais) é portadora de múltiplas condições crônicas, com alta prevalência de quedas e de incapacidade funcional física, com dependência nas AVD's, além de menor suporte familiar e social e dificuldade de locomoção, levando a aumento da necessidade de cuidados continuados e permanentes e de adesão a tratamentos de longo prazo.

O enfrentamento das condições crônicas vai exigir mudanças radicais na atenção primária à saúde.¹

Nos países em desenvolvimento, as condições crônicas surgem basicamente no nível da Atenção Básica e devem ser tratadas principalmente nesse âmbito. No entanto, grande parte da atenção básica está voltada a problemas agudos e às necessidades mais urgentes dos pacientes. Como parte de um conjunto de esforços, deve-se primeiramente melhorar a atenção básica.² Esses países ainda sofrem com a “carga dupla” de doenças, pois, ao lado da  escalada rápida das condições crônicas, enfrentam a persistência de doenças infecciosas, desnutrição e doenças maternas e perinatais.²

O incremento da atenção dispensada às condições crônicas também se traduz em um enfoque na adesão a tratamentos de longo prazo. Estes tratamentos requerem integração, para garantir que as informações sejam compartilhadas entre os diferentes cenários e os prestadores e através do tempo (a partir do contato inicial com o paciente).²

Essa atenção deve ser contínua e continuada e deve perpassar os diferentes pontos da atenção no território, de acordo com as necessidades e a complexidade de cada usuário. A integração com os diferentes níveis da atenção é fundamental, um complementando o outro e todos com competências bem definidas, para otimizar as ações e levar à resolubilidade. Assim, o trabalho em Redes de Atenção à Saúde implica relações próximas e coordenadas entre os generalistas e os especialistas, tendo em mente que os especialistas não são somente os médicos e, de preferência, constituindo equipes interprofissionais.¹

A Atenção Básica, a porta de entrada preferencial no sistema, deve integrar-se à Atenção Ambulatorial Especializada através de protocolos de encaminhamento, com critérios de inclusão/exclusão claros e pactuados, com acesso regulado e construindo uma rede com referência e contrarreferência.

O atendimento a pessoas idosas deve obedecer ao Estatuto do Idoso (Art. 3, parágrafo único – item I, da Lei 10.741, de 1º de outubro de 2002) e à Portaria 2434/2010-SMS.G, da cidade de São Paulo (de 30 de dezembro de 2010), que tratam do “atendimento preferencial”.

Para as pessoas idosas, o novo paradigma da atenção deve ser a capacidade funcional. Declínio funcional, incapacidade e fragilidade são condições geriátricas comuns, abrangendo a família das “síndromes geriátricas”. Têm implicações no dia-a-dia das pessoas e em sua qualidade de vida. Incapacidade e fragilidade têm características comuns: são muito prevalentes na população idosa, têm natureza multifatorial e compartilham fatores de risco e mecanismos fisiopatológicos.³

A atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa deverá ser estruturada nos moldes de uma linha de cuidados, com foco no usuário, baseado nos seus direitos, necessidades, preferências e habilidades; estabelecimento de fluxos bidirecionais funcionantes (referência e contrarreferência), aumentando e facilitando o acesso a todos os níveis de atenção e incorporando instrumentos de avaliação da capacidade funcional.⁴

Assim, é possível conhecer qual a proporção de idosos com alta dependência funcional (acamados, p. ex.), a proporção dos que já apresentam alguma incapacidade funcional para atividades básicas da vida diária (AVD) e qual a proporção de idosos independentes. Os tipos de serviços e as estratégias de seguimento e cuidado são diferentes para cada grupo.

Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão, apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional (acidente vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros etc.), encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica. Por critério etário, a literatura estabelece que também é frágil o idoso com 75 anos ou mais de idade. Outros critérios poderão ser acrescidos ou modificados de acordo com as realidades locais.⁴

A constituição da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, com sua linha de cuidados, deve abranger equipamentos e serviços especializados, necessários à resposta efetiva e eficaz às demandas específicas dessa população, sempre integrados à Rede Básica.

Assim, pessoas idosas, dependendo da avaliação funcional, necessitam de cuidados geriátricos/gerontológicos, consultas especializadas, assistência domiciliar, reabilitação, serviços de cuidadores, apoio nas atividades da vida diária, centros-dia, leitos de retaguarda, leitos de cuidados continuados, instituições de longa permanência. Para cada tipo de serviço, uma definição da população a ser assistida e pactuação de protocolos de cuidados, com os fluxos de encaminhamentos.

Estes protocolos são importantes por contribuir com o estabelecimento das linhas de cuidado. A avaliação multidimensional e a elaboração de planos de cuidados (projetos terapêuticos singulares) são fundamentais para o diagnóstico precoce do processo de fragilização da pessoa idosa com identificação de riscos e planejamento da melhor estratégia assistencial.

A Atenção à Saúde da Pessoa Idosa na UBS Integral deve organizar-se de acordo com as seguintes diretrizes:

• Ser acolhedora, ter escuta e estar sensível às necessidades das pessoas idosas, rompendo os mitos e preconceitos que envolvem o envelhecimento.
• Atender as necessidades gerais de saúde das pessoas idosas e articular com outros serviços e pontos da Rede, de forma que a Atenção Básica seja a ordenadora da rede de atenção à saúde.
• Capacitar todos os profissionais da atenção primária para o manejo clínico da pessoa idosa e das questões relacionadas ao envelhecimento (Educação Permanente, Telemedicina, por exemplo).
• Dar resposta efetiva e eficaz às cinco condições crônicas mais prevalentes na população idosa: HAS, DM, Doenças Cardiovasculares, Doenças Osteoarticulares e Depressão.
• Trabalhar com o paradigma da "Capacidade Funcional", categorizando a população idosa em dois grandes grupos:                                                                                                     a) Idosos mais saudáveis e independentes                                                                              b) idosos frágeis e dependentes
• Treinar os profissionais, para realizarem a avaliação da capacidade funcional física / psíquica dos idosos que forem atendidos e matriculados, incorporando a avaliação funcional no processo de trabalho das unidades.
• Classificar o risco funcional de todos os idosos do território, construindo um cadastro informatizado das pessoas idosas, que se transforme em instrumento de gestão.
• Estabelecer o fluxo de atenção da pessoa idosa, após a avaliação funcional concluída (quem fica na Atenção Básica e quem vai para a Atenção Especializada, ou para outro ponto da linha de cuidados), diferenciando a linha de cuidados para cada categoria: idosos independentes/saudáveis e idosos dependentes/frágeis.
• Implantar linhas de cuidado de saúde da pessoa idosa com foco nas perdas funcionais, estabelecendo ações de diagnóstico precoce e reabilitação, além de estratégias de tratamento para déficits cognitivo, sensorial, de mobilidade e nutricional e de seguimento das comorbidades e enfrentamento da medicalização e da polifarmácia.
• Desenvolver ações de promoção e proteção à saúde e prevenção das doenças e de suas sequelas e complicações.
• Desenvolver ações de prevenção de quedas e de doenças sexualmente transmissíveis (DST AIDS, sífilis etc.) e ações de enfrentamento da violência contra a pessoa idosa.
• Garantir o tratamento em saúde ocular, bucal e auditiva para pessoas idosas, assim como a concessão de órteses e próteses.
• Incorporar, no processo de trabalho, os instrumentos de rastreio e a avaliação global do idoso, para identificação de risco do idoso frágil ou vulnerável e elaboração dos planos de cuidado e como indicador de monitoramento e de fluxos nas linhas de cuidado.
• Implantar protocolos de cuidado para idosos mais saudáveis e independentes na Atenção Básica, com promoção do Envelhecimento Ativo e Saudável.
• Encaminhar os idosos frágeis e dependentes para a Atenção Especializada, ou para outros pontos da linha de cuidados (com planejamento de referência e contrarreferência), através de um fluxo pactuado entre as partes.
• Organizar um Sistema de Vigilância de Condições Crônicas, contribuindo para a otimização das estratégias de promoção e proteção da saúde e de prevenção de doenças, sequelas e complicações.
• Desenhar a capacidade instalada regional que atende a pessoa idosa, considerando a transversalização do cuidado nos diferentes pontos da atenção: unidades de urgência e emergência, hospitais (incluindo a retaguarda hospitalar), centros de reabilitação, serviços de atenção domiciliar, CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), CEO (Centros de especialidades odontológicas) etc.
• Integrar a Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa às demais redes de atenção implantadas (Pessoas com Deficiência e Atenção às Condições Crônicas, por exemplo).
• Capacitar e dar suporte a cuidadores de idosos, formais e informais.
• Estabelecer atuação conjunta com outros equipamentos públicos e privados, como, por exemplo, SMADS, Esportes e Cultura, visando à integralidade da atenção.
• Realizar o censo das pessoas idosas moradoras em Instituições de Longa Permanência de Idosos (ILPI), públicas e privadas, de sua área de abrangência, com adequação dos recursos ofertados à necessidade dos usuários, em conjunto com COVISA.
• Estimular a participação e fortalecer o controle social da população idosa de sua área de abrangência.
• Participar, como representante da área da Saúde, nos Fóruns de representação de pessoas idosas de sua área de abrangência.
• Ter acessibilidade, para permitir acesso físico de todas as pessoas com mobilidade reduzida.

 

Perguntas desafiadoras:

1. Atualmente, em sua região, os serviços de saúde oferecidos à população idosa, são adequados e suficientes, levando-se em conta as questões epidemiológicas do território?a)      Se sim, justifique.b)      Se não, o que falta?
2. 15 minutos de consulta médica na atenção básica é capaz de dar conta das demandas das pessoas idosas?
3. Qual o tempo mínimo suficiente numa consulta médica geral, para dar condições de seguimento efetivo e resolutivo de pessoa idosa com multimorbidades crônicas?
4. Como organizar um Sistema de Vigilância das Condições Crônicas?
5. O que mudar no processo de trabalho da UBS/ESF, para dar conta da maioria das demandas de saúde da população idosa?
6. Como a UBS Integral deve estruturar-se, para ser a contrarreferência dos idosos que foram para a Atenção Especializada e já tiveram o seu Plano de Cuidados / Projeto Terapêutico Singular realizado?
7. Como resolver a questão dos idosos acamados/totalmente dependentes e com dificuldades de acesso à saúde em sua região?
8. Como resolver a questão dos idosos fragilizados e sem suporte familiar/social em sua região?
9. Os serviços específicos para os idosos, como as Unidades de Referência à Saúde do Idoso – URSI e o Programa Acompanhante de Idosos – PAI, estão atendendo a demanda de idosos que preenchem seus critérios de encaminhamento e inclusão?
10. Como lidar com a alta prevalência de quedas entre idosos de sua região?
11. Como sua região resolveu a necessidade de transporte sanitário para pessoas com dificuldade de locomoção e mobilidade reduzida?
12. Qual a integração com outras secretarias, principalmente SMADS, para um trabalho integrado e complementar a idosos socialmente vulneráveis e que têm grandes demandas de saúde?
13. Como resolver a questão dos idosos frágeis, que necessitam de leitos de longa duração?
14. Na sua Região, há educação gerontológica continuada para os trabalhadores da saúde?
15. Você acredita que, enquanto profissional da saúde, você pode melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa?
16. As políticas públicas, em especial a da Saúde, destacam a família como o principal suporte à pessoa idosa. Tendo em vista que as famílias são cada vez menores e que a mulher saiu para o mercado de trabalho, qual o papel do Estado no suprimento das necessidades da população idosa, quando há maior dependência e necessidade de cuidados contínuos, não havendo família, para cuidar?

Referências Bibliográficas:

1. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial. Organização Mundial da Saúde. Brasília, 2003.
2. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.512 p.: il.
3. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA: Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 780–791.
4. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006. Brasília, MS. 2006.

 

 

São Paulo, 06 de maio de 2013

Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa

Sérgio Márcio Pacheco Paschoal

Sandra Cristina Coelho Teixeira

Compartilho estas perguntas desafiadoras da UBS INTEGRAL visando a INTEGRALIDADE da ATENÇÃO AO IDOSO.

Cada pergunta geraria um Fórum de discussão! Caso tenham alguma sugestão em algumas da perguntas, copie a pergunta e a sua resposta em "comentário" desta postagem.

Obrigado!