2) CONFERENCIA SÃO PAULO SUA - CONTRIBUIÇÃO PARA O DEBATE: SAÚDE – OS DESAFIOS PARA SÃO PAULO (5ª versão, 06/03/2020) - 2ªparte

[Evaldo]

A melhoria da saúde em São Paulo passa pelo fortalecimento do SUS na cidade e na região metropolitana

1. Saúde é vida, não é só ausência de doença

Os fatores sociais e ambientais têm impacto direto nas condições de saúde das pessoas. Se o poder público não tratar desses problemas, é praticamente impossível controlar as arboviroses e tantas outras doenças transmissíveis relacionadas à falta de saneamento básico, as doenças respiratórias e alérgicas relacionadas à poluição do meio ambiente, as doenças crônicas relacionadas à alimentação, as mortes relacionadas à violência e aos acidentes. 

No caso do saneamento básico, é inconcebível a situação atual do município de São Paulo onde esgoto é despejado nos rios da cidade, em função da insuficiência de esgoto coletado e principalmente tratado (apenas 60% do gerado diariamente na cidade), com a empresa concessionária sendo superavitária na cidade de São Paulo.

O fornecimento de água de boa qualidade para toda população não é realidade na maior e mais rica do país, onde milhares de paulistanos, sempre entre os mais pobres, diariamente convivem com interrupções no fornecimento de agua. O monitoramento d’agua deve envolver análises de produtos químicos e não apenas de agentes infecciosos, como condição necessária ao estudo para a busca da compreensão de novos agravos à saúde, pouco explicáveis, e que podem ter relações com contaminações do solo, do ar e pelo de pesticidas e aditivos químicos na produção de alimentos.

Em relação à coleta de lixo a ainda existem áreas inteiras consideradas com habitações subnormais, que não têm coleta regular e na frequência necessária. Não são empregadas as melhores práticas para a seletividade do lixo, seja doméstica ou nos espaços coletivos, nem para a destinação final dos resíduos sólidos urbanos.

Há ainda a questão da qualidade do ar, sendo os valores atuais dos poluentes na cidade o dobro dos padrões preconizados pela OMS; sua melhoria envolve rápida expansão do transporte público, diminuição do uso de autos particulares na locomoção diária, retomada do programa cicloviário, expansão das áreas verdes na cidade.

É necessário um amplo programa para incentivar o consumo alimentar mais adequado em conformidade com os conhecimentos científicos e a cultura brasileira, incluindo a qualificação da merenda escolar, a introdução da educação alimentar no ensino desde a infância, o incentivo ao consumo de alimentos orgânicos provenientes da agricultura familiar. 

Realizar investigações sobre as ocorrências de violência, em especial nas periferias, para sustentar políticas públicas municipais que têm impacto na diminuição da violência, como iluminação adequada das vias, paradas dos ônibus fora dos pontos, fluxos de trânsito e transporte coletivo, entre muitas outras.

Considerando que os complexos determinantes e condicionantes da situação de saúde de uma população imensa de uma cidade como São Paulo, com profundas desigualdades no espaço urbano, não podem ser enfrentados exclusivamente pela SMS, são de fundamental importância políticas intersetoriais integradas e colaborativas com outras áreas do Governo Municipal, em especial Educação, Assistência Social, Transportes e outras, com o fortalecimento da COVISA – Coordenação de Vigilância à Saúde no âmbito de SMS.

2. Saúde na Metrópole e na Região metropolitana

A capacidade de gestão de Secretaria de Saúde deve ser fortalecida, para que a prefeitura seja protagonista e exerça seu papel de maior responsável pela coordenação das ações de saúde na cidade de São Paulo: seja executando os serviços sob sua responsabilidade direta como estabelecendo outra maneira de fazer interlocução junto ao Estado, à União e às Universidades, estabelecendo parcerias e cobrando responsabilidades.

Em uma metrópole como São Paulo, onde há 32 subprefeituras com população maior que muitos municípios brasileiros, as ações de saúde devem ter uma gestão descentralizada, com recursos e equipes adequadas às necessidades e complexidade de cada uma dessas subprefeituras.

Por outro lado, construir uma política solidária e ativa de cooperação e coordenação de saúde entre os 39 municípios da Região Metropolitana de São Paulo (RMSP) significa obter maior efetividade nas políticas e ações da área da saúde e suas interfaces com o transporte, segurança dos munícipes, trabalho, mobilidade urbana. Esse papel não foi exercido por administrações anteriores do município de São Paulo e muito menos pelos sucessivos governos do Estado, decorrente da criação de um modelo de legal da RMSP que não valoriza o papel dos municípios e não descentraliza o papel do Estado. A constituição de um sistema de saúde metropolitano é indispensável para otimizar o uso dos recursos financeiros para melhor funcionamento do SUS na Região.

São medidas indispensáveis:

• Fortalecer a gestão municipal, com incorporação de gestores competentes e experientes do SUS, comprometidos em mudar radicalmente a Saúde no município, incorporando novas metodologias de gestão pública na área de saúde de metrópoles e grandes regiões metropolitanas.
• Implantar uma descentralização radical da gestão da SMS, com a ampliação do número de coordenadorias de saúde, uma por subprefeitura, para que assumam de fato o planejamento e a gestão dos serviços de saúde da região e tenham governabilidade para ações intersetoriais nas áreas que impactam fortemente o processo saúde doença-doença.
• Participar ativamente dos espaços de pactuação bipartite do SUS, em parceria com o COSEMS/SP, em defesa dos interesses da cidade de São Paulo e dos demais municípios do Estado, em contraste com o tímido papel até aqui exercido pelos sucessivos ocupantes da Pasta;
• Participar ativamente da CIB - Comissão Intergestores Bipartite, com o objetivo de exigir que o Estado cumpra, com apoio do Ministério da Saúde, seu papel de organizar e oferecer acesso aos serviços de alta complexidade nas áreas de Oncologia, Cardiologia, Ortopedia e Neurologia para a população da cidade de São Paulo, assim como da RMSP e do Estado;
• Implantar em parceria com o Estado e as SMS dos 38 municípios da RMSP o Colegiado de Articulação da Região Metropolitana de São Paulo, já definido na Comissão Intergestores Bipartite - CIB em 2006, mas que nunca funcionou por falta de interesse político dos gestores da SES SP e do Município de São Paulo. Esse Colegiado seria o responsável pelo planejamento e monitoramento de ações de saúde no âmbito macrorregional da RMSP;
• Intervir no debate entre Estado e Universidade que brigam para se desresponsabilizarem pelo Hospital Universitário da USP – Campus Butantã, sem considerarem a necessidade da população da região que tem nesse hospital-escola a única referência pública para atendimento hospitalar, os interesses dos funcionários da USP nem o fato de servir de campo de ensino e formação para estudantes de sete cursos da área da saúde da USP, para que o HU permaneça aberto e funcionando com capacidade máxima, promovendo concurso para seleção de profissionais de saúde pela Universidade, para cumprir as funções para as quais foi pensado e construído;
• Criar mecanismos para que os trabalhadores participem do planejamento e monitoramento da saúde, implementando uma gestão participativa e responsável dos trabalhadores e gestores da saúde;
• Fortalecer os mecanismos de participação e de controle social dos serviços de saúde - conselho municipal, conselhos locais nos serviços de saúde;
• Ampliar a informatização de toda a rede municipal, utilizando sistemas integrados com a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério da Saúde, com uma área específica para coordenar e apoiar as equipes e serviços; conceber uma expansão rápida do uso de ferramentas para registro de consultas, solicitação e entrega de exames, facilitando inclusive a integração entre os serviços de responsabilidade municipal e estadual; fazer uso dos recursos de telemedicina para apoio regular aos serviços de saúde, seja para apoio ao atendimento, como para a educação permanente dos profissionais.

3. Os Serviços de Saúde: A centralidade na atenção primária e os demais níveis de atenção

       A atenção primária deve merecer atenção prioritária, especial, devendo ser qualificada para ser a porta de entrada humanizada, acolhedora e eficiente do SUS na cidade e de fato, ter condições para exercer a coordenação de cuidados, como previsto em normas do SUS, de modo a atingir a integração entre níveis assistenciais e interfaces com a regulação assistencial, além de integração horizontal com outros dispositivos de atenção e cuidado no território. Para isso propõem-se, transferir a gestão das UBS, equipes da Estratégia de Saúde da Família e AMAS das OSS para a Administração Direta, com criação de cargos e realização de concursos públicos para todas as categorias profissionais necessárias para essas unidades.

       Assim, a articulação entre a atenção primária e a atenção especializada ambulatorial e hospitalar, seja ela de gestão municipal ou de gestão estadual, deve ser fortalecida e qualificada.

• O fortalecimento (qualificação e ampliação) da atenção básica para que ela seja a principal porta de entrada para o Sistema de Saúde, tem como objetivo dotá-la de capacidade de resolver os principais problemas de saúde e de se responsabilizar por coordenar os cuidados da população de sua área de abrangência;
• Na atenção primária, priorizar a Estratégia de Saúde da Família (ESF), garantindo o número de profissionais previstos e a educação permanente, fortalecendo a estrutura e a função dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF), a despeito da Nota Técnica nº 03/2020-DESF/SAPS/MS (https://www.conasems.org.br/wp-content/uploads/2020/01/NT-NASF-AB-e...), que faculta aos gestores estaduais e municipais a composição e a inserção dos profissionais dos NASF no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES);
• Ter na atenção primária do SUS, com suporte das principais especialidades integradas na ESF, o centro da articulação do sistema com a rede secundária e terciária de saúde;
• Criar mecanismos sólidos de articulação da atenção primária com o restante da Rede de Atenção a Saúde (RAS), através da regulação do acesso aos serviços de média e alta complexidade a partir da Atenção Primária, e do apoio matricial de especialistas das diferentes áreas para as equipes de atenção primária;
• Ampliar a cobertura da Atenção Primária e melhorar a qualidade da assistência oferecida à população, com ações de promoção da saúde, prevenção de doenças, e recuperação da saúde, em especial no que diz respeito às condições crônicas de maior prevalência como diabetes, hipertensão, doenças pulmonares crônicas, obesidade, sedentarismo, tabagismo ativo e ambiental, onde as ações realizadas na atenção primária têm grande impacto; articular ações na atenção primária e nos serviços especializados de referência;
• A ampliação e qualificar da atenção primária permitirá gradativamente trazer pacientes atualmente atendidos nas UPA ou seguidos em hospitais para as Unidades Básicas de Saúde, e com isso liberar vagas para pacientes que exijam maior complexidade no atendimento;
• Fortalecer os Hospitais próprios municipais, com reformas da estrutura física, modernização do parque tecnológico de equipamentos, reposição e capacitação do quadro de pessoal, e qualificação da gestão desses hospitais, bem como o estabelecimento de contratos de gestão entre eles e a SMS que dê aos mesmos condições de funcionamento, no mínimo, semelhantes às pactuadas com as OSS contratadas;
• Rever os contratos de gestão dos hospitais e serviços especializados sob gerencia das OSS, buscando o controle da aplicação das diretrizes e da qualidade dos serviços por eles prestados por parte da SMS;
• O envelhecimento da população e as consequentes necessidades de saúde são uma realidade a ser enfrentada; além disso, a recessão, a redução dos direitos dos aposentados, a redução dos salários e desemprego familiar, tornam muitos idosos os únicos arrimos de suas famílias, num momento de vida em que estão mais vulneráveis e requerem mais cuidados; por isso, qualificar a atenção primária para cuidar dos idosos: prevenir doenças, tratá-los, fortalecer a atenção domiciliar, realizar programas de inclusão social; ampliar as instituições de longa permanência para idosos (ILPI) e os leitos de longa permanência propondo parcerias com a SES e demandando apoio devido do MS;
• Fortalecer a Rede de Atenção Psicossocial, com ampliação de CAPS, Serviço Residencial Terapêutico, e leitos de Saúde Mental nos Hospitais do Município; qualificar e ampliar a atenção à saúde mental, uma vez que doenças e sofrimento mentais, no quadro atual, com o elevado desemprego, desestruturação familiar, acentuação da exploração no trabalho, precarização dos vínculos de trabalho, exigem audaciosos programas que ajudem as pessoas a serem recuperadas em sua dignidade e capacidade produtiva;
• Ampliar o Programa Municipal de Prevenção de Violências, com equipes descentralizadas e articuladas com a Rede de Atenção a Saúde, de caráter intersetorial; ampliar, qualificar e fortalecer a rede de atenção mulher vítima de violência, buscar o envolvimento dos equipamentos territoriais; ampliando, qualificando e fortalecendo a interação entre as redes de atenção às pessoas em situação de violência em várias esferas, seja como mulher, jovem, criança, idoso ou trabalhador;
• Fortalecer o Programa de Prevenção e tratamento de DST/AIDS e Hepatites;
• Fortalecer o programa e as ações de Saúde Bucal, tendo como meta tornar o direito à saúde bucal acessível a toda a população;
• Programar linha de cuidado materno infantil (Rede Cegonha), com melhoria da assistência pré-natal e assistência ao parto e nascimento, articulando a atenção primária, a rede ambulatorial especializada e a rede hospitalar municipal e estadual;
• Fortalecer a Rede de Urgência e Emergência, com melhoria no SAMU, UPAs, Prontos Socorros, e referencias hospitalares para urgência e emergência, assim como melhoria dos fluxos assistenciais e de regulação da atenção às urgências;
• Face aos tempos de crescimento de graves endemias, epidemias, surtos de diferentes tipos de agentes biológicos novos e antigos, como a tuberculose, as arboviroses, e ainda, tendo em vista a elevação das taxas de acidentes, violências, demais agravos e fatores de risco para doenças crônicas, diante da piora das condições de trabalho, da precariedade dos vínculos e desproteção do trabalhador, da proliferação de problemas ambientais e demais eventos sob monitoramento e controle das Vigilâncias; propõe-se o fortalecimento deste setor, garantindo os recursos necessários para a investigação, análise e intervenção preventiva no quadro epidemiológico do município;
• Organizar potentes equipes técnicas que sejam, de fato, efetivas na vigilância sanitária – fiscalização, controle e monitoramento – de serviços de saúde de serviços de saúde; de produtos – alimentos, medicamentos, produtos para a saúde (produtos correlatos), cosméticos, saneantes domissanitários e agrotóxicos –; de ambientes de trabalho e, no quer for de competência da saúde, do meio ambiente natural.
• Modernizar e tornar mais eficientes equipes técnicas que sejam, de fato, efetivas na vigilância epidemiológica de doenças crônicas não transmissíveis, na implantação de notificação universal de todos os agravos relacionados ao trabalho e análise de dados e na organização da sistemática Análise da Situação de Saúde do Município de São Paulo.
• Melhorar o controle da Tuberculose com o melhor acompanhamento dos atuais doentes - mais acesso a tratamento, vigilância familiar e nos locais de trabalho;
• Em decorrência do desemprego e da precariedade do mundo do trabalho, na cidade de São Paulo observa-se um aumento significante da população em situação de rua. Independente das necessárias políticas de enfrentamento do déficit de moradia, propõe-se o aumento do número de equipes de Consultório de Rua, de forma a ampliar a cobertura na prestação de assistência especializada a um dos mais vulneráveis grupos populacionais.
• Atrair o “mundo do trabalho” para o SUS: trabalhadores empregados e desempregados do setor privado e público, chamando Sindicatos de trabalhadores e movimentos a convocar suas bases de associados e de desempregados para cadastrarem-se nas unidades de saúde; fortalecer a atenção à saúde do trabalhador nas áreas de vigilância aos locais de trabalho, nas ruas e em ação conjunta com as equipes de saúde da família, que chegam aos domicílios e espaços não formalizados de trabalho, onde frequentemente são desenvolvidas atividades de trabalho em condições inadequadas (costuras, pequenas fundições, montagem de bijuterias, separação de lixo, etc.) e promover ações que possam auxiliar em mudanças com vistas a prevenir agravos à saúde. As modificações nas condições de trabalho impõem abertura e qualificação de equipes, não apenas para o atendimento à saúde, como para a investigação e pesquisa sobre novos agravos provocados pelos ambientes, condições e relações de trabalho, independentemente dos vínculos empregatícios.

A Saúde precisa de pessoas

Em que pese a incorporação cada vez maior de novas tecnologias, a maior parte das despesas na área de saúde é com pessoas. Por isso os trabalhadores da saúde devem ser valorizados sob todos os pontos de vista: carreira, salário, formação, educação permanente, participação na gestão. Um dos limitadores para isto é a Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita as despesas com pessoal, cujo impacto na saúde é muito maior que em muitas outras áreas, e precisa ser revogada.

Para garantir melhores condições de trabalho aos profissionais da saúde será:

• Garantido um quadro de profissionais de acordo com o perfil dos serviços e em quantidade suficiente para atender as necessidades da população. Buscar estabilizar os profissionais nos serviços.
• Implementada uma Política de Educação Permanente em Saúde para os profissionais e gestores, sob a coordenação da Escola de Saúde da SMS, com a finalidade de contribuir para mudanças na gestão e atenção a saúde, promovendo a qualificação dos profissionais e a integração das equipes e dos serviços da rede do SUS. Essa política de Educação Permanente deve incorporar nos seus objetivos a construção da “rede escola do SUS” para, em parceria com as instituições de ensino de nível médio ou superior, formar profissionais para o SUS;
• Buscado o envolvimento das universidades, especialmente as públicas aqui sediadas para, em parceria com os Gestores, construir estratégias conjuntas de apoio ao fortalecimento do SUS no Município e RMSP. Estas estratégias devem fazer parte da Política de Educação Permanente citada acima, com foco na formação de profissionais de saúde, particularmente de médicos, na rede do SUS, com forte integração ensino-serviço. Importante ainda a realização de pesquisas que contribuam para o aprimoramento contínuo do sistema de saúde;

A Saúde precisa de financiamento

O SUS local precisa de mais recursos financeiros para atender às necessidades. Isto impõe uma politica da SMS/PMS para buscar recursos devidos à cidade pelas outras instâncias de governo e lutar por uma fatia progressiva no orçamento municipal. É preciso mudar a Lei de Responsabilidade Fiscal e a EC95 que limitam o SUS e impedem sua melhoria.

• Ampliar investimentos na saúde, e trabalhar para que o governo estadual cumpra suas responsabilidades com o co-financiamento da saúde do município, repassando recursos par Atenção Básica, Assistência Farmacêutica, entre outras;
• Fortalecer o Fundo Municipal de Saúde e de suas atribuições na aplicação dos recursos, na contramão do que vem sendo urdido pelo Governo Federal;

Como acompanhar o impacto dessas propostas?

Caberá papel relevante o controle social a ser exercidos pelos conselhos de saúde em todas as subprefeituras e pelo Conselho Municipal de Saúde, escolhidos em conformidade com as diretrizes do SUS. Não apenas na avaliação das políticas realizadas, balizadas pelo programa de governo apresentado e aprovado nas urnas, bem como na discussão sobre a correção de rumos, na necessidade do atendimento às novas demandas apresentadas pela população.

A construção de um sólido sistema de informações sobre os serviços e ações e qualificadas equipes de coordenação nos diversos níveis unidades serão fundamentais para a execução das medidas propostas, sua avaliação e adequações.

A expectativa é que com estas medidas, implementadas ao longo dos quatro anos do novo governo municipal, haja melhoras nos INDICADORES DE SAÚDE, com destaque para:

• Redução da Mortalidade Infantil;
• Redução da Mortalidade Materna;
• Redução da Taxa de Mortalidade Prematura (30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenças crônicas não transmissíveis (doenças do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doença respiratória crônica);
• Aumento da expectativa de vida da população;
• Redução do número de casos novos de AIDS, particularmente em menores de 05 anos;
• Redução do número de casos novos de tuberculose;
• Garantir Residência terapêutica para 100% dos doentes mentais de São Paulo, moradores em Hospitais Psiquiátricos;
• Reduzir a incidência de dengue e demais viroses transmissíveis na Cidade e RMSP.

 

São Paulo 06 de março de 2020

 

 

OBS: Este documento foi elaborado a partir das discussões realizadas no Grupo de Saúde da Conferencia São Paulo Sua e contou com sugestões enviadas e/ou na redação de: Aparecida Linhares Pimenta, Celia Guerra Medina, Clara Sette Whitaker Ferreira Cláudia Afonso, Claudio Maierovitch Pessanha Henriques, Elci Pimenta Freire, Lídia Tobias da Silveira, Ricardo Menezes, José Rubem de Alcântara Bonfim e Ubiratan Paula Santos.